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あなたの受診準備シート

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あなたの受診準備シート

受診するにあたって、ご自身の情報を整理してみましょう。

【使い方】

  1. 気になるポイントをチェック、入力しましょう。
  2. 入力画面を保存または印刷しましょう。
  3. 受診の際にメモとしてご活用ください。

Q1.いま、気になっているのはどんな症状ですか?

ご自身の呼吸器症状をチェックしてみましょう。日常生活において息切れの症状に変化がないか、定期的に確かめることが重要です。

呼吸器症状のチェックシート

  日付
息切れがある
(ここを✓した場合は、以下の息切れの程度の中で、あてはまるものをひとつだけ✓してください。あてはまらない場合は✓しないでください。)

軽い

矢印の画像

重い

走っている人のイラスト

激しい運動をしたときだけ息切れがある(グレード0)

坂道を上っている人のイラスト

平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある(グレード1)

歩いている人のイラスト

息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある(グレード2)

立ち止まっている人のイラスト

平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる(グレード3)

家の中にいる人のイラスト

息切れがひどく家から出られない、あるいは衣類の着替えをするときにも息切れがある(グレード4)

Celli BR. et al.: Eur Respir J 2004; 23(6): 932-946. より作表

Q2.症状に気が付いたときは、どのような状況でしたか?

回答

Q3.症状は、はじめて気が付いたときからどう変わってきましたか?

症状の変化をグラフにしてみましょう。はじめて症状が出たときからどう変わりましたか?

悪い
少し悪い
変わらない
少し良い
良い
はじめの頃
ヵ月前
ヵ月前
ヵ月前
いま

Q4.これまでにかかったことのある病気について整理しましょう。

関節リウマチ、全身性エリテマトーデス(SLE)、全身性強皮症、多発性筋炎、皮膚筋炎、シェーグレン症候群、混合性結合組織病、血管炎症候群など

その他(どんな病気ですか?)

Q5.ご家族やご親族の病気について整理しましょう。

回答

Q6.いま飲んでいるおくすりについて整理しましょう。

おくすりの名前

おくすりの名前

Q7.これまでおくすりを飲んで、副作用などの気になった症状が出たことがありますか?

おくすりの名前、症状など

Q8.これまでのお仕事、ご自宅や職場などの環境について整理しましょう。特に、粉じんやカビなどを吸入した可能性がないか注意しましょう。また、ペットの飼育経験も整理しましょう。

回答

Q9.日常の生活で困っていることや気になっていることはありますか?

回答

Q10.日常の生活で、これからの希望はありますか?

回答

Q11.タバコに関する質問

現在タバコを吸っていますか?

これまで喫煙歴はありますか?

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