あなたの受診準備シート
受診するにあたって、ご自身の情報を整理してみましょう。
【使い方】
- 気になるポイントをチェック、入力しましょう。
- 入力画面を保存または印刷しましょう。
- 受診の際にメモとしてご活用ください。
Q1.いま、気になっているのはどんな症状ですか？
ご自身の呼吸器症状をチェックしてみましょう。日常生活において息切れの症状に変化がないか、定期的に確かめることが重要です。
呼吸器症状のチェックシート
| 日付 | ||||
| 月 日 | 月 日 | 月 日 | ||
|
息切れがある （ここを✓した場合は、以下の息切れの程度の中で、あてはまるものをひとつだけ✓してください。あてはまらない場合は✓しないでください。） |
||||
|
軽い 
重い |
激しい運動をしたときだけ息切れがある（グレード0） |
|||
平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある（グレード1） |
||||
息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある（グレード2） |
||||
平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる（グレード3） |
||||
息切れがひどく家から出られない、あるいは衣類の着替えをするときにも息切れがある（グレード4） |
||||
Celli BR. et al.: Eur Respir J 2004; 23(6): 932-946. より作表
Q2.症状に気が付いたときは、どのような状況でしたか？
回答
Q3.症状は、はじめて気が付いたときからどう変わってきましたか？
症状の変化をグラフにしてみましょう。はじめて症状が出たときからどう変わりましたか？
Q4.これまでにかかったことのある病気について整理しましょう。
その他（どんな病気ですか？）
Q5.ご家族やご親族の病気について整理しましょう。
回答
Q6.いま飲んでいるおくすりについて整理しましょう。
おくすりの名前
おくすりの名前
Q7.これまでおくすりを飲んで、副作用などの気になった症状が出たことがありますか？
おくすりの名前、症状など
Q8.これまでのお仕事、ご自宅や職場などの環境について整理しましょう。特に、粉じんやカビなどを吸入した可能性がないか注意しましょう。また、ペットの飼育経験も整理しましょう。
回答
Q9.日常の生活で困っていることや気になっていることはありますか？
回答
Q10.日常の生活で、これからの希望はありますか？
回答
Q11.タバコに関する質問
現在タバコを吸っていますか？
これまで喫煙歴はありますか？
.
2023年10月作成
