高額療養費制度
どんな制度なの？
高額療養費制度とは…
高額療養費制度は、医療費が高額になった場合の経済的な負担を軽くするために、医療機関に支払った医療費の一部が支給される制度です。この制度では、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費の自己負担に限度額が定められ、その額を超えた医療費の支給が受けられます。
誰が使えるの？
全身性強皮症の患者さんで主に利用されるのは、以下の場合のような難病医療費助成制度の対象とならない患者さんです。
- 重症度が軽症の場合に、難病医療費助成制度の軽症高額への申請をするまでの間の患者さん
- 重症度が軽症の場合に、軽症高額の基準にあてはまらない患者さん
そのほかにも、難病医療費助成制度の対象とならない全身性強皮症以外の病気やケガの医療費がかかった場合など、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費が自己負担の限度額を超えた場合に利用することができます。また、1つの医療機関等での自己負担では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の対象となります。
自己負担の限度額は年齢と所得によって決まります。
月のはじめから月末までの1ヵ月に支払う医療費の限度額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得によって決まります。70歳以上の方は、外来だけに限った限度額も定められています。
● 70歳未満の方
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） | ||
| 入院および世帯単位の外来 | 4回目以降※1 | ||
| ア | 年収 約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 年収 約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万～901万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 年収 約370万～約770万円 健保：標準報酬月額28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万～600万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 年収 ～約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税者 | 35,400円 | 24,600円 |
● 70歳以上の方
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） | |||
| 外来（個人ごと） | 外来＋入院（世帯ごと） | |||
| 1～3回 | 4回目以降※1 | |||
| 現 役 並 み ※2 | Ⅲ 年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保・後期：課税所得690万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 | |
| Ⅱ 年収約770万円～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万円以上 国保・後期：課税所得380万円以上 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 | ||
| Ⅰ 年収約370万円～約770万円 健保：標準報酬月額28万円以上 国保・後期：課税所得145万円以上 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 | ||
| 一 般 ※3 | 年収 約156万～約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保・後期：課税所得145万円未満等 | 18,000円 （年間上限144,000円） | 57,600円 | 44,400円 |
| 住 民 税 非 課 税 等 | Ⅱ 住民税非課税世帯 | 8,000円 | 24,600円 | |
| Ⅰ 住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など） | 8,000円 | 15,000円 | ||
※1同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合は、4回目以降の自己負担限度額が軽減されます（多数回該当）。
※275歳以上で課税所得が145万円以上でも、次の①・②のいずれかに該当する場合は「現役並み所得者（3割負担）」の対象外。
①昭和20年1月2日以降生まれの被保険者および同じ世帯の被保険者の方の、「賦課のもととなる所得金額」の合計額が210万円以下（申請不要）
②収入判定基準「前年の収入の合計額が383万円未満（1人世帯。ただし、383万円以上でも、同じ世帯に他の医療保険制度に加入している70～74歳の方がいる場合は、その方と被保険者の収入合計額が520万円未満）または合計520万円未満（複数世帯）」を満たし、お住まいの市区町村に基準収入額適用申請を行って認定される（申請日の翌月1日から適用）
※375歳以上で次の①・②の両方に該当する場合の自己負担割合は2割。なお、2022年10月1日から2025年9月30日までの間は、1ヵ月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額を3,000円まで（1割負担+3,000円）に抑える配慮措置があります（入院の医療費は対象外）。そのため、通院（個人ごと）の自己負担限度額は「1割負担＋3,000円＝6,000円＋（医療費－30,000円）×10％」または18,000円のいずれか低い方（年間上限14.4万円）。
①同じ世帯の被保険者の中に課税所得28万円以上145万円未満の方がいる
②「年金収入」+「その他の合計所得金額」の合計額が200万円以上（1人世帯）または合計320万円以上（複数世帯）。年金収入は、公的年金控除等を差し引く前の金額。また、遺族年金や障害年金は含まない。その他の合計所得金額は、事業収入や給与収入等から必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の金額
参考：厚生労働省ホームページ
利用するための手続きは？
高額療養費を利用するには、「治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法」と、「治療を受けた後に払い戻しを申請する方法」があります。どちらの方法でも最終的に支払う自己負担額は同じです。
治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法
70歳未満の方と70歳以上で所得区分が「住民税非課税等」と「現役並みⅠ・Ⅱ」の方
医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、加入している健康保険にあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請しましょう。交付された認定証を医療機関に提示すると、窓口での支払いを自己負担の限度額までに抑えることができます。なお、住民税非課税等の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
70歳以上で所得区分が「一般」と「現役並みⅢ」の方
事前の申請は不要です。70〜74歳の方は「高齢受給者証」を、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関の窓口に提出しましょう。窓口での支払いが自動的に自己負担の限度額までに抑えられます。
［マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合］
マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関・薬局では、認定証類（限度額適用認定証など）、保険者証類（高齢受給者証、後期高齢者医療被保険者証など）等の提示は必要ありません。ただし、マイナンバーカードを健康保険証として利用するには、健康保険証利用の申込みが必要です。また、マイナンバーカードの健康保険証としての運用方法は医療機関・薬局ごとに異なります。ご利用の各施設に事前にお問い合わせください。
参考：マイナポータル
治療を受けた後に払い戻しを申請する方法
医療費を支払った後に、加入している健康保険に申請をすると、自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
次のような場合などは、払い戻しを受けることができます。
- 月のはじめから月末までの1ヵ月に、ひとつの医療機関に支払った医療費の合計額が、自己負担限度額を超えた場合
- 複数の医療機関へ支払った医療費や同じ世帯の方の医療費の合計額（世帯合算※1）が、自己負担限度額を超えた場合
- 多数回該当※2に当てはまり、自己負担の限度額が引き下げられた場合
払い戻しを申請する際に、医療機関から受け取った領収書が必要な場合がありますので、紛失しないように大切に保管しておきましょう。また、払い戻しは、診療を受けた月の翌月のはじめの日から2年前までさかのぼって申請することができます。
※１ 世帯合算は、月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。
※２ 多数回該当は、同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。
自己負担をさらに減らすしくみ
「世帯合算」ってなに？
月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。合算した額が自己負担の限度額を超えた場合は、加入している健康保険に申請をすることで払い戻しを受けることができます。
医療費の合算のしかたは、年齢によって異なります。
● 70歳未満の場合
ひとつの医療機関で月のはじめから月末までの1ヵ月に支払った医療費の自己負担額が21,000円以上のものを合算することができます。なお、ひとりの方が複数の医療機関へ支払った医療費も、21,000円以上の場合は合算できます。
● 70歳以上の場合
医療機関で支払った医療費の自己負担額の金額に関係なく、すべての自己負担額を合算できます。
「多数回該当」ってなに？
同一の世帯で申請月以前の12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。
わからないことがある時は…
高額療養費制度の申請の手続きや利用のしかた、医療費のこと、日常生活で困っていることがあるときは、医療機関の相談室やソーシャルワーカーに相談しましょう。また、この制度は加入している健康保険によって内容が異なることがあります。詳しくは、健康保険の窓口にお問い合わせください。よくある質問をまとめたQ&Aもご参考にしてください。（参考：「Q&A よくあるご質問」）
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2024年7月作成
