お役立ちツール
あなたの受診準備シート
受診するにあたって、ご自身の情報を整理してみましょう。
【使い方】
- 気になるポイントをチェック、入力しましょう。
- 入力画面を保存または印刷しましょう。
- 受診の際にメモとしてご活用ください。
Q1.いま、気になっているのはどんな症状ですか？
Q2.症状に気が付いたときは、どのような状況でしたか？
- いつ頃ですか？
年
月頃
- どのような状況でしたか？
- どれくらいの症状でしたか？
Q3.症状は、はじめて気が付いたときからどう変わってきましたか？
症状の変化をグラフにしてみましょう。はじめて症状が出たときからどう変わりましたか？
良い
少し良い
変わらない
少し悪い
悪い
はじめの頃
ヵ月前
ヵ月前
ヵ月前
いま
Q4.これまでにかかったことのある病気について整理しましょう。
Q5.いま飲んでいるおくすりについて整理しましょう。
Q6.これまでおくすりを飲んで、副作用などの気になった症状が出たことがありますか？
Q7.ご家族やご親族の病気について整理しましょう。
Q8.日常の生活で困っていることや気になっていることはありますか？
Q9.日常の生活で、これからの希望はありますか？
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2023年10月作成
